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    L’Otite Media Cronica

    Dott. Domenico Villari
    Specialista in Otorinolaringoiatria

    Otite Media Cronica fig1La patologia otologica di maggior interesse nella pratica clinica otorinolaringoiatrica è sicuramente l’otite media cronica che, differentemente dalla forma acuta, dominata soprattutto dal sintomo dolore (otalgia), si caratterizza per la presenza di sordità (ipoacusia), la sensazione di pienezza auricolare (fullness) e secrezione auricolare (otorrea).
    Mentre la terapia delle otite media acuta è essenzialmente di tipo medico a base di antibiotici e antiinfiammatori, nelle forme croniche il trattamento è essenzialmente di tipo chirurgico.

    Nell’infanzia è di frequente riscontro l’Otite Media Secretiva causata, nella maggior parte dei casi, da infezioni delle alte vie aeree, da ipertrofia adenoidea e da familiarità per allergie.
    L’inquadramento di questa patologia viene praticato mediante una visita specialistica con esecuzione di una Otoendoscopia integrata da Prove Audiometriche e Impedenzometriche.
    Solitamente l’obiettività mostra quadri di versamento endotimpanico con membrana retratta e opacata (Fig.1).

    Il timpanogramma può risultare piatto o con segni di disventilazione, l’audiometria mostra un quadro di ipoacusia di tipo trasmissivo.
    Il primo approccio terapeutico di tipo medico a questa forma di otite è praticato solitamente dal pediatra o dal medico di base che si rivolge allo specialista otorino nei casi di insuccesso per un approccio di tipo chirurgico che prevede l’esecuzione di un’Adenoidectomia (asportazioni delle adenoidi) associata o meno a Miringotomia (incisione della membrana timpanica) con aspirazione delle secrezioni endotimpaniche ed eventuale posizionamento di Drenaggio Trans-Timpanico (Fig 2)
    Otite Media Cronica fig2

    L’Otite Media Cronica Semplice (o non colesteatomatosa) è caratterizzata da una perforazione della MT (Fig3) stabilizzata con mucosa della cassa che può presentarsi normale o ipertrofica con presenza di granulazioni, cui può associarsi un’alterazione della catena ossiculare che può essere interrotta.

    Otite Media Cronica fig3
    La causa di questa forma di otite va ricercata in un’alterata ventilazione della cassa timpanica che provoca frequenti recidive otitiche acute con alterazione della struttura della membrana che va incontro a fenomeni di sclerosi, assottigliamento, retrazione e di perforazione stabile e con fenomeni osteitici a carico della catena ossiculare. Va inoltre ricordato che la perforazione del timpano possono anche essere di natura traumatica.
    La sintomatologia di queste forme di otite cronica ipoacusia e da otorrea recidivante con possibili riacutizzazioni e conseguente otalgia.
    L’inquadramento diagnostico prevede l’esecuzione dell’Otoendoscopia e dell’Audioimpedenzometria, ma spesso viene associata anche uno studio TAC dell’orecchio medio soprattutto in previsione dell’intervento chirurgico che rappresenta l’unica efficace approccio terapeutico per risolvere questo tipo di patologie.

    L’intervento praticato è la Miringoplastica che prevede la ricostruzione della membrana utilizzando tessuto autologo (prelevato dal paziente) solitamente rappresentato dalla fascia del muscolo temporale o da cartilagine tragale.
    L’intervento generalmente viene eseguito sotto visione microscopica per via trans-canalare o per via retro auricolare; negli ultimi anni in campo otologico internazionale si sta sviluppando sempre più la Chirurgia Endoscopica Endocanalare dell’Orecchio, di cui la S.C. di Otorinolaringoiatria del Policlinico di Modena è tra le maggiori promotrici in Italia e nel Mondo. Questa metodica permette di agire in modo mini invasivo, limitando al minimo le incisioni cutanee e consente, inoltre, l’esplorazione molto ravvicinata e diretta delle strutture dell’orecchio medio consentendo di individuare eventuali anomalie della catena ossiculare o iniziali alterazioni della mucosa della cassa (epidermizzazioni, granulazioni).

    L’Otite Media Cronica Colesteatomatosa è costituita da un accumulo di cellule epiteliali in disfacimento che si accumulano nella cassa timpanica determinando una flogosi cronica della mucosa e fenomeni erosivi a carico delle strutture ossee che costituiscono l’orecchio medio.
    Il Colesteatoma può essere Congenito(Fig 4) o Acquisito (Fig 5).

    Otite Media Cronica fig4e5

    Nel primo caso l’origine è disembriogenetica, cioè determinata da un aberrante sviluppo di tessuto epiteliale nell’orecchio medio durante la vita fetale; nel secondo caso esistono diverse teorie per quanto riguarda la patogenesi:
    – teoria dell’impianto
    – teoria della migrazione
    – teoria della metaplasia
    – teoria dell’invaginazione.
    L’ipotesi più accreditata sullo sviluppo del colesteatoma è quella relativa ad un difetto nella ventilazione dell’orecchio medio , soprattutto a livello dei distretti epitimpanici, con conseguente creazione di una tasca di retrazione, soprattutto in corrispondenza della pars flaccida della membrana, che può perdere la capacità di autodetersione dai residui di desquamazione epiteliale che si accumulano provocando uno strato di infiammazione cronica della mucosa della cassa e fenomeni erosivi a carico delle strutture ossee adiacenti, in primo luogo della catena ossiculare. Il colesteatoma può estendersi posteriormente ad interessare l’osso mastoideo e, in fase avanzata, può determinare erosione del canale osseo contenente il VII nervo cranico (facciale) che decorre all’interno dell’osso temporale ed è responsabile della motilità dei muscoli mimici del volto, può provocare inoltre erosione del tetto della cassa timpanica, che separa l’orecchio medio dalla fossa cranica media e quindi dalle meningi e dal cervello in esso contenuto, e della capsula ossea che racchiude le strutture dell’orecchio interno deputato alla recezione degli stimoli uditivi e dell’equilibrio (vestibolari).
    La sintomatologia dell’otite cronica colesteatomatosa è dominata dall’ipoacusia e dall’otorrea, solitamente purulenta e fetida. Nei casi complicati con interessamento delle strutture nobili si possono riscontrare anche vertigini, acufeni, paralisi del nervo facciale e, nei casi più gravi, complicanze infettivo-infiammatorie intracraniche (meningiti, encefaliti, ascessi cerebrali).

    La diagnosi si basa su dati obiettivi raccolti mediante esecuzione di Otoendoscopia che mostra aree di retrazione della membrana ove si è sviluppato il colesteatoma che ha solitamente un colorito biancastro, si possono riscontrare perforazioni della membrana, solitamente marginali, attraverso le quali è possibile esaminare l’eventuale erosione della catena ossiculare. Possono inoltre essere presenti formazioni polipoidi originate dalla mucosa della cassa che si aggettano nel condotto uditivo esterno.
    Di fondamentale importanza è l’esecuzione della TAC dell’orecchio medio senza mezzo di contrasto per valutare l’estensione della patologia verso la mastoide, l’erosione delle pareti ossee della cassa e della catena.
    Di completamento diagnostico è l’audiometria per valutare il grado di ipoacusia che solitamente si presenta come un difetto di tipo misto (in parte trasmissivo e in parte neurosensoriale).

    L’approccio terapeutico è di tipo chirurgico con esecuzione di intervento di Timpanoplastica. Classicamente l’intervento prevede un approccio microscopico retroauricolare con esecuzione di una Mastoidectomia (fresatura dell’osso mastoideo) e rimozione accurata del tessuto patologico (colesteatoma). Si parla di Timpanoplastica chiusa o aperta a seconda che, durante l’esecuzione della mastoidectomia, venga conservata o meno la parete posteriore del condotto uditivo esterno.
    All’intervento si può associare anche l’Ossiculoplastica (Fig 6) che prevede il ripristino della continuità della catena ossiculare in funzione di un miglioramento della funzione uditiva. Viene eseguita utilizzando materiale autologo prelevato dal paziente (frammenti di cartilagine o di osso) oppure protesi sintetiche appositamente studiate.

    Otite Media Cronica fig6

    L’ossiculoplastica a volte viene rimandata ad un intervento successivo (II tempo di Timpanoplastica) che viene eseguito ad 8-12 mesi dal primo

    Anche per l’otite cronica colesteatomatosa la Chirurgia Endoscopica dell’Orecchio permette di eseguire l’intervento attraverso il condotto uditivo esterno, senza incisione retro auricolare e senza esecuzione di ampia mastoidectomia, limitando la fresatura dell’osso al minimo necessario per dominare al meglio la patologia.
    L’intervento viene eseguito utilizzando attrezzature sofisticate ed altamente specializzate (Colonna endoscopica ad alta definizione, bisturi a risonanza molecolare, strumentario per chirurgia otoendoscopica) che permettono una visualizzazione ottimale delle strutture dell’orecchio medio, anche negli angoli nascosti all’esplorazione microscopica, consentendo di operare con estrema delicatezza e precisione.
    Questo tipo di tecnica riduce inoltre ampiamente il discomfort post-chirurgico del paziente riducendo notevolmente i tempi di degenza in ospedale.

     

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